Paso Uno: Involucrar al Cliente (Engage the Client) - Para facilitar la divulgación abierta de información sobre problemas de salud mental, trastornos por uso de sustancias y problemas relacionados, es crucial involucrar al cliente de manera empática y acogedora. La relación se construye en un entorno seguro y sin prejuicios que incluye acceso universal, distanciamiento empático, evaluación centrada en la persona, sensibilidad cultural y sensibilidad al trauma. Dicho compromiso permite al profesional comprender la experiencia del cliente y mantenerlo positivo y comprometido con respecto a la perspectiva de una mejor salud y recuperación.

Paso Dos: Identificar y Contactar Colaterales para Recopilar Información Adicional (Identify and Contact Collaterals to Gather Additional Information) - Los clientes pueden ser incapaces o no estar dispuestos a informar con precisión sobre circunstancias pasadas o presentes, por lo que se recomienda que todas las evaluaciones incluyan procedimientos de rutina para identificar y contactar a familiares y otros colaterales que puedan tener información útil para proporcionar. El conocimiento de los colaterales, buscado con el permiso del cliente, es valioso como complemento del propio informe del cliente, y puede aclarar el historial de uso de sustancias, pistas sobre la presencia de problemas de salud mental, historiales familiares y barreras potenciales para el tratamiento.

Paso Tres: Detectar y Detectar Trastornos Co-ocurrentes (Screen for and Detect Co-Occurring Disorders) - Los expertos recomiendan que las personas que se presentan para tratamiento de abuso de sustancias sean evaluadas rutinariamente para detectar trastornos mentales co-ocurrentes, y que todas las personas que se presentan para tratamiento de un trastorno mental sean evaluadas rutinariamente para detectar cualquier trastorno por uso de sustancias. Dichas evaluaciones deben incluir el riesgo agudo de seguridad relacionado con intoxicación grave o abstinencia o riesgo asociado con enfermedades mentales, uso de sustancias pasado y presente, problemas relacionados con sustancias y trastornos relacionados con sustancias. Además, se deben evaluar los síntomas y trastornos de salud mental pasados y presentes, los déficits cognitivos y de aprendizaje, y la victimización y el trauma pasados y presentes.

Paso Cuatro: Determinar el Cuadrante y el Lugar de Responsabilidad (Determine Quadrant and Locus of Responsibility) - Los cuadrantes de atención se desarrollaron para categorizar a las personas con trastornos co-ocurrentes según la gravedad de los trastornos mentales y por uso de sustancias, en lugar de basarse en su diagnóstico específico. Los cuadrantes incluyen:

• Cuadrante I: Trastorno mental menos grave/trastorno por sustancias menos grave
• Cuadrante II: Trastorno mental más grave/trastorno por sustancias menos grave
• Cuadrante III: Trastorno mental menos grave/trastorno por sustancias más grave
• Cuadrante IV: Trastorno mental más grave/trastorno por sustancias más grave

Aunque en general el sistema de cuadrantes tal como se desarrolló originalmente no se usa ampliamente en la práctica clínica actual, aún puede ser útil para igualar las necesidades y los recursos de tratamiento para aquellos con diagnóstico dual. Específicamente, para determinar dónde cae el individuo en el sistema de cuadrantes, además de evaluar el uso de sustancias, cada sistema estatal de salud mental ha desarrollado un conjunto de criterios específicos para determinar la consideración como cliente prioritario de salud mental.

Paso Cinco: Determinar el Nivel de Atención (Determine Level of Care) - Durante este paso, se evalúan los requisitos de atención para individuos con COD (Trastornos Co-ocurrentes), y los clientes se colocan en un nivel particular en un continuo de servicios que van desde el manejo intensivo de casos para individuos con trastornos mentales graves que no están motivados para cambiar, hasta la atención psiquiátrica hospitalaria para otros. Además, existe la capacidad de distinguir, en cada nivel de atención, a individuos con menor gravedad de síntomas o deterioros mentales que requieren varios niveles de intensidad de servicio.

Paso Seis: Determinar el Diagnóstico (Determine Diagnosis) - Determinar el diagnóstico puede ser un desafío clínico formidable en la evaluación de COD, pero dedicar tiempo a recopilar una historia completa es una de las mejores maneras de disminuir la probabilidad de causar daño a través del diagnóstico erróneo. Los clínicos en varios entornos de tratamiento reconocen que puede ser imposible establecer un diagnóstico firme cuando se enfrentan a la presentación mixta de síntomas mentales y abuso de sustancias en curso. Además, entienden que el abuso de sustancias contribuye a la aparición o gravedad de los síntomas mentales y, por lo tanto, confunde el cuadro diagnóstico. Durante este paso, el diagnóstico generalmente se establece más por la historia que por la presentación de síntomas predominantes, y es importante documentar los diagnósticos previos y recopilar información relacionada con los diagnósticos actuales. Además, es casi siempre necesario vincular los síntomas mentales con períodos específicos de tiempo en la vida del cliente, particularmente aquellos momentos en que no ocurría un trastorno activo por uso de sustancias.

Paso Siete: Determinar la Discapacidad y el Deterioro Funcional (Determine Disability and Functional Impairment) - Para identificar la necesidad de gestión de casos y/o niveles más altos de apoyo y requisitos de atención, se debe evaluar el deterioro funcional actual y basal. La evaluación de la capacidad cognitiva actual, las habilidades sociales y otras habilidades funcionales también es necesaria para determinar si hay déficits que puedan requerir modificación en los protocolos de tratamiento o programas de recuperación. En particular, las áreas que se miden incluyen si el cliente es capaz de vivir de forma independiente, si puede entablar relaciones sociales razonables y el nivel de inteligencia del cliente. El clínico también debe tratar de establecer tanto el nivel de funcionamiento intelectual/cognitivo en la infancia como si persiste algún deterioro, y si es así, a qué nivel, durante los períodos en que el uso de sustancias está en remisión total o parcial.

Paso Ocho: Identificar Fortalezas y Apoyos (Identify Strengths and Supports) - Evaluar las fortalezas, atributos saludables, habilidades y apoyos es un paso importante para proporcionar información realista. También proporciona un enfoque positivo para la participación en el tratamiento y una capacidad para adquirir conocimiento que puede ser utilizado para ayudar a los clientes cuando están luchando a través del proceso de tratamiento. Se abordan los talentos e intereses, las áreas de interés educativo y alfabetización, y las áreas conectadas con altos niveles de motivación para el cambio. También se evalúan las relaciones de apoyo existentes, los éxitos anteriores en servicios de salud mental y tratamiento de adicciones, los logros actuales, las formas de construir planes de tratamiento e intervenciones basadas en la utilización y el refuerzo de las fortalezas, y la extensión o el apoyo de lo que ha funcionado anteriormente.

Paso Nueve: Identificar Necesidades y Apoyos Culturales y Lingüísticos (Identify Cultural and Linguistic Needs and Supports) - La evaluación cultural de individuos con COD no es sustancialmente diferente de la evaluación cultural para individuos con solo abuso de sustancias o trastornos mentales. Como todos los profesionales de la salud conductual, los clínicos culturalmente competentes que evalúan a aquellos con diagnóstico dual deben tener la autoconciencia, el conocimiento, las habilidades y el marco para tomar decisiones sólidas, éticas y culturalmente apropiadas relacionadas con el origen étnico, la raza, el idioma, el género, la fe, la identificación con ciertos grupos, etc. Además, hay algunos problemas específicos que vale la pena abordar con el abuso de sustancias y los trastornos mentales, como no encajar en la cultura del tratamiento, el conflicto en el tratamiento, las barreras de servicio culturales y lingüísticas, y los problemas con la alfabetización.

Paso Diez: Identificar Dominios Problemáticos (Identify Problem Domains) - Los individuos con COD pueden tener dificultades en múltiples dominios de la vida, como médicos, legales, vocacionales, familiares o sociales, pero la investigación ha indicado que proporcionar asistencia en cada área problemática ayuda a promover mejores resultados. Tener conciencia de las luchas del cliente proporciona una visión de su marco de referencia y le da al profesional pistas sobre cómo estos conflictos pueden afectar el cumplimiento del tratamiento y el logro de metas personales. Una evaluación integral para individuos con COD requiere aclarar cómo cada trastorno interactúa con los problemas en cada dominio, así como identificar contingencias que podrían promover la adherencia al tratamiento de salud mental y/o abuso de sustancias. También es necesario recopilar información sobre otras personas que podrían ayudar en la implementación de dichas contingencias.

Paso Once: Determinar la Etapa de Cambio (Determine Stage of Change) - Una práctica basada en evidencia clave para la coincidencia de tratamiento de individuos con COD tanto en entornos de tratamiento de abuso de sustancias como en servicios de salud mental es que para cada trastorno o problema, las intervenciones deben coincidir no solo con el diagnóstico específico, sino también con la etapa de cambio, y las intervenciones también deben ser consistentes con la etapa de tratamiento para cada trastorno. En entornos de tratamiento de abuso de sustancias, la evaluación de la etapa de cambio generalmente implica la determinación de precontemplación, contemplación, preparación (o determinación), acción, mantenimiento y recaída. En entornos de salud mental que trabajan con individuos con enfermedades mentales graves, las etapas a evaluar incluyen pre-compromiso, compromiso, persuasión temprana, persuasión tardía, tratamiento activo temprano, tratamiento activo tardío, prevención de recaídas y remisión. Idealmente, la evaluación de la etapa de cambio se aplicará por separado a cada trastorno mental y a cada trastorno por uso de sustancias, y la motivación y la disposición deberán evaluarse continuamente a lo largo de las etapas de recuperación.

Paso Doce: Planificar el Tratamiento (Plan Treatment) - El propósito final del proceso de evaluación es desarrollar un plan de tratamiento integrado apropiadamente individualizado. Recopilar datos e información no es suficiente; debe organizarse en un plan que promueva la colocación en programas e intervenciones de tratamiento que coincidan individualmente con las necesidades de cada cliente. La planificación del tratamiento para individuos con COD y problemas asociados debe diseñarse de acuerdo con el principio de tratamiento dual primario del trastorno mental, donde cada trastorno o problema tiene una intervención específica que se corresponde con un problema o diagnóstico, así como con una etapa de cambio y contingencias externas. Además, la planificación del tratamiento integrado implica ayudar al cliente a tomar las mejores opciones de tratamiento posibles para cada trastorno y garantizar la adherencia constante a ese régimen dual. Solo entonces se pueden abordar las metas y objetivos específicos de las necesidades del individuo.

Step One: Engage the Client - In order to facilitate open disclosure of information regarding mental health problems, substance use disorders, and related issues, it is critical to engage the client in an empathic, welcoming manner. Rapport is built in a safe and nonjudgmental environment that includes universal access, empathic detachment, person-centered assessment, cultural sensitivity, and trauma sensitivity. Such engagement allows the professional to understand the client's experience and to keep him or her positive and engaged relative to the prospect of better health and recovery.

Step Two: Identify and Contact Collaterals to Gather Additional Information - Clients may be unable or unwilling to report past or present circumstances accurately, so it is recommended that all assessments include routine procedures for identifying and contacting any family and other collaterals who may have useful information to provide. Knowledge from collaterals, sought with permission from the client, is valuable as a supplement to the client's own report, and can clarify substance use history, clues to the presence of mental health issues, family histories, and potential barriers to treatment.

Step Three: Screen for and Detect Co-Occurring Disorders - Experts recommend that individuals presenting for substance abuse treatment be screened routinely for co-occurring mental disorders, and that all individuals presenting for treatment for a mental disorder be screened routinely for any substance use disorder. Such screenings should include acute safety risk related to serious intoxication or withdrawal or risk associated with mental illness, past and present substance use, substance-related problems, and substance-related disorders. In addition, past and present mental health symptoms and disorders, cognitive and learning deficits, and past and present victimization and trauma should be assessed.

Step Four: Determine Quadrant and Locus of Responsibility - The quadrants of care were developed to categorize individuals with co-occurring disorders based on the severity of the mental and substance use disorders, rather than based on their specific diagnosis. The quadrants include:

• Quadrant I: Less severe mental disorder/less severe substance disorder
• Quadrant II: More severe mental disorder/less severe substance disorder
• Quadrant III: Less severe mental disorder/more severe substance disorder
• Quadrant IV: More severe mental disorder/more severe substance disorder

Although in general the quadrant system as originally developed is not widely used in clinical practice today, it may still be helpful in matching treatment needs and resources for those with dual diagnosis. Specifically, in order to determine where the individual falls in the quadrant system, in addition to assessing substance use, each state mental health system has developed a set of specific criteria for determining consideration as a mental health priority client.

Step Five: Determine Level of Care - During this step, care requirements for individuals with COD (Co-Occurring Disorders) are evaluated, and clients are placed in a particular level on a continuum of services ranging from intensive case management for individuals with serious mental disorders who are not motivated to change, to psychiatric inpatient care for others. Additionally, there is the capacity to distinguish, at each level of care, individuals with lower severity of mental symptoms or impairments who require various levels of service intensity.

Step Six: Determine Diagnosis - Determining the diagnosis can be a formidable clinical challenge in the assessment of COD, but spending the time to gather a comprehensive history is one of the best ways to decrease the likelihood of creating harm through misdiagnosis. Clinicians in various treatment settings recognize that it can be impossible to establish a firm diagnosis when confronted with the mixed presentation of mental symptoms and ongoing substance abuse. Also, they understand that substance abuse contributes to the emergence or severity of mental symptoms and therefore confounds the diagnostic picture. During this step, diagnosis is generally established more by history than by prevailing symptom presentation, and it is important to document prior diagnoses and gather information related to the current diagnoses. Furthermore, it is almost always necessary to tie mental symptoms to specific periods of time in the client's life, particularly those times when active substance use disorder was not occurring.

Step Seven: Determine Disability and Functional Impairment - In order to identify the need for case management and/or higher levels of support and care requirements, current and baseline functional impairment must be evaluated. Assessment of current cognitive capacity, social skills, and other functional abilities is also necessary to determine if there are deficits that may require modification in treatment protocols or recovery programs. In particular, areas that are gauged include whether the client is capable of living independently, if he or she can engage in reasonable social relationships, and the client's level of intelligence. The clinician should also try to establish both the level of intellectual/cognitive functioning in childhood and whether any impairment persists, and if so, at what level, during the periods when substance use is in full or partial remission.

Step Eight: Identify Strengths and Supports - Assessing strengths, healthy attributes, skills, and supports is an important step in providing realistic information. It also provides a positive approach to treatment engagement and an ability to gain knowledge that may be used to help clients when they are struggling through the treatment process. Talents and interests, areas of educational interest and literacy, and areas connected with high levels of motivation to change are addressed. Existing supportive relationships, previous mental health services and addiction treatment successes, current achievements, ways to build treatment plans and interventions based on utilizing and reinforcing strengths, and extending or supporting what has worked previously are also evaluated.

Step Nine: Identify Cultural and Linguistic Needs and Supports - Cultural assessment of individuals with COD is not substantially different from cultural assessment for individuals with substance abuse or mental disorders only. As will all behavioral health professionals, culturally competent clinicians who are assessing those with dual diagnosis need to have the self-awareness, knowledge, skills, and framework to make sound, ethical, and culturally appropriate decisions relating to ethnicity, race, language, gender, faith, identification with certain groups, and so on. Additionally, there are some specific issues that are worth addressing with substance abuse and mental disorders, such as not fitting into the treatment culture, conflict in treatment, cultural and linguistic service barriers, and problems with literacy.

Step Ten: Identify Problem Domains - Individuals with COD may have difficulties in multiple life domains such as medical, legal, vocational, family, or social, but research has indicated that providing assistance in each problem area helps to promote better outcomes. Having an awareness of the client's struggles provides insight into his or her frame of reference and gives the practitioner clues into how these conflicts may impact treatment compliance and the achievement of personal goals. A comprehensive evaluation for individuals with COD requires clarifying how each disorder interacts with the problems in each domain, as well as identifying contingencies that might promote adherence for mental health and/or substance abuse treatment. Information about others who might assist in the implementation of such contingencies also needs to be gathered.

Step Eleven: Determine Stage of Change - A key evidence-based best practice for treatment matching of individuals with COD in both substance abuse treatment and mental health services settings is that for each disorder or problem, interventions have to be matched not only to specific diagnosis, but also to stage of change, and the interventions also should be consistent with the stage of treatment for each disorder. In substance abuse treatment settings, stage of change assessment usually involves determination of precontemplation, contemplation, preparation (or determination), action, maintenance, and relapse. In mental health settings working with individuals with serious mental illness, stages to be evaluated include pre-engagement, engagement, early persuasion, late persuasion, early active treatment, late active treatment, relapse prevention, and remission. Stage of change assessment ideally will be applied separately to each mental disorder and to each substance use disorder, and motivation and readiness will need to continuously be evaluated throughout the stages of recovery.

Step Twelve: Plan Treatment - The ultimate purpose of the assessment process is to develop an appropriately individualized integrated treatment plan. Collecting data and information is not enough; it must be organized into a plan that promotes program placements and treatment interventions that match individually to the needs of each client. Treatment planning for individuals with COD and associated problems should be designed according to the principle of mental disorder dual primary treatment, where each disorder or problem has a specific intervention that is matched to a problem or diagnosis, as well as to a stage of change and external contingencies. Additionally, integrated treatment planning involves helping the client to make the best possible treatment choices for each disorder and ensuring consistent adherence to that dual regimen. Only then can goals and objectives that are specific to the individual's needs be addressed.